कार्यालय सं० / Sub Bill No
वर्ष से तक के ब्लॉक के लिए छुट्टी यात्रा
रियायत बिल
भा०ति०सी०पु०बल लेखा 003
I.T.B.P.F. Accts 003
टी०आर०— ५ग / T.R.-5 c

Leave Travel Concession Bill for the Block of

Year.................................................................................
प्रेषक / To:

टिप्पणी — यह बिल दो प्रतियों में एक संदाय के लिए दूसरा कार्यालय प्रति के लिए तैयार किया जाना चाहिए ।
Note:- This bill should be prepared in duplicate – one for payment and the other as office copy.

भाग—क (सरकारी सेवक द्वारा भरा जाना है)
PART-A (To be filled up by Government Servant)
1. नाम/Name:
2. दल संख्या/Regt No.
3. पद/Designation:
4. समवाय /Coy-
5. वेतन/Pay:
6. मुख्यालय/Headquarters:
7. to तक मंजूर की गई छुट्टी की अवधि
Nature and period of leave sanctioned from .......................................................................
कुटुम्ब के सदस्यों की विशिष्टियाँ जिन के बाबत छुट्टी यात्रा रियायत का दावा किया गया है ।
Particulars of members of family in respect of on he L.T.C has been claimed.
क्रम सं०
Sl. No		 नाम
Name		 आयु
Age		 सरकारीसेवकसेसंबंध
Relationship with Govt. Servant
1
2
6. सरकारी सेवक और उसके कुटुम्ब के सदस्यों द्वारा की गई यात्राओं का ब्यौरा:
Details of journey(s) performed by Govt. servant and the members of his / her family:
प्रस्थान
Departure		 आगमन
Arrival		 दूरी कि०मी० में
Distance in Kms.		 यात्रा की रीति और स्थान सुविधा का वर्ग का दावा किया गया है
Mode of travel & class		 भाड़े की सं०
No. of fares		 कुल दिया गया भाड़ा
Fare Paid		 टिप्पणी
Remarks
तारीख और समय Date/Time से
From		 तारीख और समय Date/Time तक
To
कुल योग / Total Amount 0.00
:: 2 ::
7. लिये गये अग्रिम की रकम यदि कोई है
....रु Amount of advance, if any, drawn Rs.
........................................................................................................................
8. उस यात्रा तथा उन यात्राओं की विशिष्टियां जिसके/जिनके लिये सरकारी सेवक ने उस वर्ग से, जिसका हकदार है, उच्चतर वर्ग की स्थान सुविधा का उपयोग किया गया है (स्वीकृति की संख्या और तारीख का उल्लेख करना है)।
Particulars of journey(s) for which higher class of accommodation than the one to which the Govt. servant is entitled, was used (Sanction number & date to be given)
स्थान/Place यात्रा का प्रकार/Mode of Conveyance वह वर्ग जिसका हकदार है/Class to which entitled वह वर्ग जिसमें : वस्तुतः यात्रा की है/Class by which actually travelled यात्री भाड़े की संख्या /No of Fares सदत्त यात्रा भत्ता/Fair paid
से/From तक/To रु/Rs. पै./p
9. रेल से जुड़े स्थानों के बीच, सड़क मार्ग से की गई यात्रा/यात्राओं के ब्यौरे:
Particulars of journey(s) performed by road between places connected by rail:
स्थानों के नाम/Name of Places वह वर्ग जिसका हकदार है/
Class to which entitled		 रेल यात्री भाड़ा/Rail Fare
से/From तक / To
1. प्रमाणित किया जाता है कि ऊपर दी गई जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है।
Certified that information as given above is true to the best of my knowledge and belief.
2. मेरा पति/मेरी पत्नी सरकारी सेवा में नियोजित नहीं रही है। मेरा पति/मेरी पत्नी सरकारी सेवा में नियोजित है और उनके वर्ष के ब्लाक के दौरान अपने लिये या कुटुम्ब के किसी सदस्य के लिये रियायत का उपयोग नहीं किया है।
That my husband /wife is not employed in Govt. service/ that my husband/wife is employed in Govt. Service and the concession has not been availed of by him/her separately or himself/herself or for any of the family member for the concerned block of years.
तारीख /Date
सरकारी सेवक के हस्ताक्षर/Signature of Govt. Servant
भाग-ख — (बिल अनुभाग द्वारा भरा जाना है) (To be filled in the Bill Section)
1. यात्रा भत्ता मददे हकदारी रु० बनी है जिसके ब्योर नीचे दिये गये हैं:
The net entitlement on account of travelling allowance works out to Rs. ......................... as detailed below:
(क) रेल/वायुयान/बस/स्टीमर यात्री भाड़ा रु० पै०
(a) Railway/air/Bus/Steamer fare Rs P

(ख) वाउचर सं० तारीख के अनुसार लिए गये अग्रिम(अग्रिमो) की रकम यदि कोई हो तो घटायें।
(b) Less amount of advance(s) if any drawn vide voucher(s) No .................... date ..................
रु० / Rs. . पै. / P.
शुद्ध रकम / Net amount      रु० / Rs . पै./P.
2. व्यय मेंविकलनीय
The expenditure is debitable to ............................................................................................
बिल लिपिक के हस्ताक्षर
Initial of Bill Clerk
संहरण और संवितरक अधिकारी के हस्ताक्षर
Signature of Drawing & Disbursing Officer
प्रतिहस्ताक्षरित
Countersigned
नियंत्रक अधिकारी के हस्ताक्षर
Signature of Controlling Officer
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमति/कु० की सेवा पुस्तिका में आवश्यक प्रविष्टियोंकर दी गई है।
Certified that necessary entries have been made in Service Book of Shri/Shrimati/Miss .......................................................
सेवा पुस्तिका में की गई प्रविष्टियों को अनुप्रमाणित करने के लिये स्वीकृत अधिकारी के हस्ताक्षर
Signature of the Officer authorized particulars in the Service Book